Vestibuläre Migräne: Wenn Schwindel kein Schwindel ist

Es ist ein Beschwerdebild, das viele Patienten jahrelang in die Irre führt: immer wieder Schwindelattacken, mal als Drehen, mal als Schwanken, manchmal mit Übelkeit, manchmal mit Lichtempfindlichkeit — aber das Hören ist in Ordnung, die Bildgebung unauffällig, der Lagerungstest negativ. Und trotzdem keine Diagnose. Wer in dieser Lage irgendwann auf den Begriff „vestibuläre Migräne" stößt, hat oft schon eine ganze Reihe von Arztbesuchen hinter sich.

Als HNO-Arzt sehe ich in meiner Praxis in Saarlouis regelmäßig Menschen mit genau dieser Geschichte. Die vestibuläre Migräne — manche nennen sie auch Schwindelmigräne — ist eine der häufigsten Ursachen wiederkehrender Schwindelattacken überhaupt. Und sie wird trotzdem oft erst nach Monaten oder Jahren erkannt. Dieser Artikel erklärt, was hinter der Erkrankung steckt, wie sie sich von Morbus Menière und Lagerungsschwindel unterscheidet, welche Untersuchungen sinnvoll sind und welche Behandlungsmöglichkeiten es gibt.

Was ist eine vestibuläre Migräne?

Die vestibuläre Migräne ist eine Form der Migräne, bei der nicht der Kopfschmerz, sondern der Schwindel im Vordergrund steht. Sie ist eine eigenständige Erkrankung mit klar definierten Diagnosekriterien — kein „Verlegenheitsbefund" für unklare Schwindelfälle. Die internationale Bárány Society und die International Headache Society haben diese Kriterien 2012 erstmals festgelegt und 2022 nochmals überarbeitet.¹²

Die Erkrankung ist häufiger, als die meisten Patienten vermuten. Eine bevölkerungsrepräsentative deutsche Studie hat eine Lebenszeitprävalenz von rund einem Prozent ermittelt — Frauen sind dabei etwa dreimal häufiger betroffen als Männer.³ In spezialisierten Schwindelambulanzen liegt der Anteil der vestibulären Migräne noch deutlich höher. Zusammen mit dem Morbus Menière und dem gutartigen Lagerungsschwindel bildet sie die dritte große Säule wiederkehrender Schwindelerkrankungen.

Wichtig zu wissen: Eine vestibuläre Migräne kann auch dann vorliegen, wenn jemand „eigentlich nie" Migräne hatte. Bei einem erheblichen Teil der Patienten treten die Schwindelattacken ganz ohne den klassischen einseitigen Migränekopfschmerz auf — oder der Kopfschmerz war vor vielen Jahren einmal da und ist längst verschwunden. Genau das macht die Diagnose so schwierig.

Wie fühlt sich eine Attacke an?

Die vestibulären Symptome sind vielfältig. Häufig ist ein Drehschwindel, manchmal aber auch ein Schwankschwindel oder eine starke Bewegungsempfindlichkeit — schon das Aufstehen oder eine Kopfwendung kann Übelkeit auslösen. Manche Patienten beschreiben das Gefühl, als würde der Boden „weich" oder das Sichtfeld unruhig.

Die einzelne Attacke dauert nach den Bárány-Kriterien zwischen 5 Minuten und 72 Stunden.¹ Das ist ein weiter Rahmen, und er trifft die klinische Wirklichkeit gut: Manche Patienten haben kurze Episoden von einer Viertelstunde, andere liegen einen ganzen Tag flach. Begleitend treten häufig auf:

• Lichtempfindlichkeit (Photophobie) und Lärmempfindlichkeit (Phonophobie) — typische Migränebegleiter
• Übelkeit und Erbrechen — oft als Folge des Schwindels, manchmal eigenständig
• Visuelle Aura — Lichtblitze, Zickzacklinien, Sehfeldausfälle, bei einem Teil der Patienten
• Kopfschmerz — manchmal vorher, manchmal währenddessen, manchmal gar nicht
• Leichtes Ohrdruckgefühl oder kurzes Ohrenrauschen — gelegentlich, aber nicht typisch ausgeprägt

Charakteristisch ist die Wiederholung: Die Bárány Society verlangt mindestens fünf Episoden, bevor die Diagnose „vestibuläre Migräne" gestellt werden darf.¹ Bei mindestens der Hälfte dieser Episoden muss ein Migränesymptom vorhanden sein — entweder Kopfschmerz mit migränetypischen Merkmalen, ausgeprägte Licht- oder Lärmempfindlichkeit oder eine visuelle Aura.

Warum die Diagnose so schwierig ist

Drei Gründe machen die vestibuläre Migräne zu einem diagnostischen Klassiker mit langer Wartezeit:

Erstens fehlt ein objektiver Test. Es gibt kein Blutwert, kein Bild und keine Messung, die die Diagnose beweist. Die Diagnose ergibt sich aus der typischen Anamnese und dem Ausschluss anderer Ursachen.

Zweitens ist die Symptomvielfalt groß. Mal steht der Drehschwindel im Vordergrund, mal die Bewegungsempfindlichkeit, mal die Übelkeit. Mal kommt Kopfschmerz dazu, mal nicht. Das passt nicht in die Vorstellung vieler Patienten — und manchmal auch nicht in die ihrer behandelnden Ärzte — von einer „typischen Migräne".

Drittens sind andere Schwindelursachen häufig. Im Lauf der Abklärung muss zuerst der Lagerungsschwindel ausgeschlossen werden, dann der Morbus Menière, dann eine Entzündung des Gleichgewichtsnervs, dann zentrale Ursachen wie Durchblutungsstörungen oder — selten — ein Tumor. Erst wenn das alles geklärt ist, rückt die vestibuläre Migräne in den Vordergrund.

In meiner Praxis ist es selten ein einziger Untersuchungstermin, der die Diagnose stellt. Häufiger ist es ein Prozess aus Hörtest, Gleichgewichtsdiagnostik, einer ausführlichen Schilderung des Beschwerdeverlaufs und der Frage nach Migräne in der Familie. Mit etwas Zeit fügen sich die Puzzleteile.

Vestibuläre Migräne oder Morbus Menière?

Die wichtigste Abgrenzung ist die zum Morbus Menière. Beide Erkrankungen verursachen wiederkehrende Schwindelattacken, beide treten meist im mittleren Lebensalter auf, beide können mit Ohrsymptomen einhergehen. Der entscheidende Unterschied liegt im Hören:

Der dokumentierte Hörverlust ist beim Morbus Menière ein zwingendes Diagnosekriterium.⁴ Bei der vestibulären Migräne kann zwar in 12 bis 20 Prozent der Fälle eine leichte Hörminderung gemessen werden — meist nur wenige Dezibel im Tieftonbereich, oft nicht reproduzierbar.⁵ Das ist etwas grundlegend anderes als der klassische, anhaltende Innenohrhörverlust beim Menière.

Eine wichtige Ausnahme: Es gibt Patienten, die beide Diagnosekriterien erfüllen — die Fachwelt spricht dann von einer Kombination aus Menière und vestibulärer Migräne. In diesen Fällen wird in der Regel zuerst der Morbus Menière diagnostiziert; eine zweite Diagnose kommt nur dazu, wenn sich zwei klar unterscheidbare Attackentypen abgrenzen lassen.⁵

Vestibuläre Migräne oder Lagerungsschwindel?

Die Abgrenzung zum gutartigen Lagerungsschwindel (BPPV) ist meist klinisch eindeutig. Beim BPPV dauern die Schwindelattacken nur wenige Sekunden und werden gezielt durch eine bestimmte Kopf- oder Körperbewegung ausgelöst — typischerweise beim Hinlegen, Umdrehen im Bett oder Aufrichten. Vestibuläre-Migräne-Attacken dauern dagegen mindestens fünf Minuten, häufig deutlich länger, und sind nicht an einen bestimmten Lagewechsel gebunden.⁵

In der Praxis ist die wichtigste differenzialdiagnostische Untersuchung beim Verdacht auf BPPV das Lagerungsmanöver nach Dix-Hallpike. Wer dabei einen typischen Lagerungsnystagmus zeigt, hat BPPV — und damit wahrscheinlich nicht (oder nicht ausschließlich) eine vestibuläre Migräne. Vertiefende Informationen zum Lagerungsschwindel finden Sie auf unserer Spezialseite lagerungsschwindel.com.

Diagnose in der HNO-Praxis

Die Diagnose der vestibulären Migräne beginnt mit dem Gespräch. Wie lange dauern die Anfälle? Wie häufig treten sie auf? Gibt es Auslöser? Sind Migräne, Übelkeit oder Lichtempfindlichkeit in der Familie bekannt? Treten gleichzeitig Hörveränderungen auf? Diese Anamnese ist der mit Abstand wichtigste Baustein der Diagnostik.

Dann folgt die apparative Untersuchung — vor allem, um andere Ursachen auszuschließen. In meiner Praxis stehen dafür mehrere Verfahren zur Verfügung, die ich auf der Seite Hör- und Gleichgewichtsstörungen ausführlicher beschreibe:

• Audiometrie (Hörtest). Wichtig zur Abgrenzung des Morbus Menière. Bei der vestibulären Migräne ist der Hörtest meist unauffällig oder zeigt nur eine leichte, flüchtige Veränderung.
• Video-Kopfimpulstest (vHIT). Prüft die Funktion der einzelnen Bogengänge des Gleichgewichtsorgans. Bei vestibulärer Migräne meist normal — der vHIT hilft hier vor allem beim Ausschluss einer einseitigen Funktionsstörung.⁵
• Videonystagmographie (VNG) und kalorische Prüfung. Messen die Reaktion des Gleichgewichtsorgans auf Wärme- und Kältereize. In rund 10 bis 20 Prozent der Patienten mit vestibulärer Migräne lässt sich eine leichte Untererregbarkeit nachweisen — sie ist also nicht beweisend, aber auch nicht ausschließend.⁵

Eine wichtige Botschaft an Patienten, die enttäuscht aus einer Untersuchung kommen, weil „alles normal" war: Ein unauffälliger Vestibularstatus schließt eine vestibuläre Migräne nicht aus. Im Gegenteil — die typischen apparativen Befunde sind hier eher das Fehlen auffälliger Befunde. Die Diagnose bleibt klinisch.⁵

Wichtig ist außerdem die interdisziplinäre Zusammenarbeit. Die HNO-Praxis klärt das Innenohr und das Gleichgewichtsorgan ab und schließt periphere Ursachen aus. Die eigentliche Migränetherapie liegt schwerpunktmäßig bei der Neurologie — beide Fachrichtungen arbeiten bei dieser Erkrankung Hand in Hand.

Auslöser erkennen

Wie bei der klassischen Migräne gibt es auch bei der vestibulären Migräne typische Auslöser, die Attacken provozieren können. Wer sie kennt, kann sie zumindest teilweise meiden:

• Schlafmangel und unregelmäßiger Schlafrhythmus
• Stress und auch die Entlastungsphase danach („Wochenend-Migräne")
• Hormonelle Schwankungen — viele Frauen berichten von einem Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus
• Wetterwechsel und Luftdruckänderungen
• Bestimmte Lebensmittel — diskutiert werden Käse, Rotwein, Schokolade, glutamathaltige Speisen; die Evidenz ist allerdings dünn, und individuelle Auslöser sind sehr unterschiedlich
• Lange ausgelassene Mahlzeiten und Dehydratation
• Intensive visuelle Reize — zum Beispiel flackerndes Licht oder bewegte Bildschirminhalte

Mein wichtigster praktischer Tipp: Führen Sie über einige Wochen ein Schwindel- und Kopfschmerz-Tagebuch. Notieren Sie Anfälle, vermutete Auslöser, Schlafdauer, Mahlzeiten, Stresslevel und — bei Frauen — den Zyklustag. Solche Tagebücher zeigen oft Muster, die im Alltag unsichtbar bleiben, und sind die Grundlage für eine sinnvolle Anpassung des Lebensstils.

Behandlung: Akut, Vorbeugung, Lebensstil

Die Behandlung der vestibulären Migräne hat zwei Ebenen: die Akutbehandlung während eines Anfalls und die Prophylaxe, also die vorbeugende Reduktion der Attackenhäufigkeit. Dazu kommen Lebensstilmaßnahmen und — bei chronisch unsicherem Gleichgewicht — die vestibuläre Rehabilitation.

Akutbehandlung

Im akuten Anfall geht es darum, Übelkeit und Schwindel zu lindern. Eingesetzt werden vor allem Antiemetika wie Dimenhydrinat oder Metoclopramid sowie Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Paracetamol, falls Kopfschmerzen mit auftreten.⁶

Die Rolle der Triptane — der klassischen Migräne-Akutmedikamente — ist bei der vestibulären Migräne weniger gut belegt als bei der Migräne mit Kopfschmerz. Die Evidenz ist eingeschränkt, ein individueller Therapieversuch kann sinnvoll sein, eine generelle Standardempfehlung lässt sich daraus aber nicht ableiten.⁶⁵ Diese Entscheidung gehört in die Hand des behandelnden Arztes — bei vestibulärer Migräne typischerweise des Neurologen.

Prophylaxe

Wenn die Attacken häufig auftreten oder den Alltag erheblich beeinträchtigen, wird über eine vorbeugende medikamentöse Therapie nachgedacht. Eingesetzt werden — in Anlehnung an die Empfehlungen der allgemeinen Migräneleitlinie — verschiedene Wirkstoffgruppen:⁵

• Betablocker: Metoprolol, Propranolol
• Kalziumantagonist: Flunarizin
• Antiepileptika: Topiramat, Valproinsäure
• Antidepressiva: Amitriptylin, Venlafaxin

Hier ist mir Ehrlichkeit wichtig: Die Evidenz für die Prophylaxe der vestibulären Migräne ist insgesamt dünner als bei der klassischen Migräne. Die größte randomisierte Studie zu Metoprolol bei vestibulärer Migräne (PROVEMIG) zeigte keinen signifikanten Vorteil gegenüber Placebo — allerdings musste die Studie wegen schleppender Rekrutierung vorzeitig beendet werden und war damit zu klein, um einen tatsächlichen Effekt sicher nachzuweisen.⁷ Der Praxisalltag zeigt: Diese Substanzen helfen vielen Patienten, aber nicht allen, und der Therapieerfolg lässt sich vorher nicht vorhersagen.

Bei den CGRP-Antikörpern — einer relativ neuen Substanzklasse, die bei der klassischen Migräne mit Kopfschmerz inzwischen einen festen Platz hat — gibt es seit 2024 die erste positive randomisierte Pilotstudie auch für die vestibuläre Migräne (Galcanezumab, INVESTMENT-Studie).⁸ Es handelt sich um eine kleine Studie über drei Monate; weitere Untersuchungen laufen. Für die vestibuläre Migräne sind diese Antikörper bislang nicht zugelassen — eine Verordnung wäre off-label und in der Erstattung schwierig. Vorsichtig formuliert: eine hoffnungsvolle Option, deren Stellenwert in den nächsten Jahren noch zu klären ist.

Zwei Sicherheitshinweise gehören in jede Migräneprophylaxe-Beratung: Topiramat und Valproinsäure dürfen bei Frauen im gebärfähigen Alter nur unter sicherer Empfängnisverhütung verordnet werden — beide Wirkstoffe können das ungeborene Kind schwer schädigen. Flunarizin sollte nicht über lange Zeit eingenommen werden; bei längerer Anwendung sind Müdigkeit, Gewichtszunahme und in seltenen Fällen Parkinson-ähnliche Bewegungsstörungen möglich.

Vestibuläre Rehabilitation

Manche Patienten haben auch zwischen den Attacken eine anhaltende Unsicherheit beim Gehen, eine erhöhte Bewegungsempfindlichkeit oder ein Gefühl von „Watte unter den Füßen". Hier hat die vestibuläre Rehabilitationstherapie (gezielte Gleichgewichtsübungen unter physiotherapeutischer Anleitung) einen festen Platz und kann Schwindel und Unsicherheit nachweislich lindern.⁶

Lebensstil

So wenig spektakulär es klingt — die nicht-medikamentösen Maßnahmen sind oft die wirksamsten:

• Regelmäßiger Schlaf zu möglichst gleichen Uhrzeiten
• Regelmäßige Mahlzeiten, kein längeres Auslassen
• Ausreichend trinken
• Stressmanagement — Sport, Entspannungstechniken, gegebenenfalls psychotherapeutische Unterstützung
• Erkannte Auslöser meiden — soweit alltagstauglich möglich
• Maßvoller Koffein- und Alkoholkonsum

Was Sie selbst tun können

Auch wenn die vestibuläre Migräne eine ärztlich abzuklärende Erkrankung ist, gibt es einiges, was Sie selbst beitragen können:

Tagebuch führen. Wie oben beschrieben — das ist die Grundlage für jede sinnvolle Anpassung.

Im Anfall sicher verhalten. Setzen oder legen Sie sich hin, suchen Sie einen ruhigen, abgedunkelten Raum, reduzieren Sie Reize. Fahren Sie während eines Anfalls auf keinen Fall Auto und bedienen Sie keine Maschinen.

Eine Vordiagnose nutzen. Wer schon eine etablierte Diagnose hat und vom Arzt ein Akutmedikament bekommen hat, sollte dieses früh in der Attacke einsetzen — späte Einnahme wirkt erfahrungsgemäß schlechter.

Geduld haben. Die vestibuläre Migräne ist eine chronische Erkrankung, aber sie verläuft oft schubweise. Es gibt Phasen mit vielen Attacken und Phasen mit Ruhe. Bei vielen Patienten bessert sich der Verlauf über die Jahre.

Wann Sie ärztliche Hilfe brauchen — und wann sofort

Wenn Sie zum ersten Mal einen heftigen Schwindelanfall erleben, sollten Sie zeitnah einen Arzt aufsuchen. Eine erstmalige Schwindelattacke ist immer abklärungsbedürftig.

Bei wiederkehrenden Schwindelattacken über mehrere Wochen oder Monate ist eine HNO-ärztliche Abklärung sinnvoll — gerade dann, wenn keine Diagnose vorliegt und Sie sich „im diagnostischen Niemandsland" fühlen. Häufig lassen sich in einer einzigen ausführlichen Sprechstunde die wichtigsten Differenzialdiagnosen einordnen.

Es gibt aber Warnzeichen, bei denen Sie nicht warten dürfen. Wählen Sie sofort den Notruf 112, wenn der Schwindel gemeinsam mit einem oder mehreren der folgenden Symptome auftritt:

• Einseitige Lähmung oder Taubheit im Gesicht, Arm oder Bein
• Sprach- oder Sehstörungen, Doppelbilder
• Plötzliche, ungewohnt starke Kopfschmerzen („Vernichtungskopfschmerz")
• Bewusstseinsstörung oder Verwirrtheit
• Sturzattacken ohne Vorwarnung
• Heftige, anhaltende Übelkeit mit anhaltendem Schwindel, der sich nach Stunden nicht bessert

Diese Konstellationen können auf einen Schlaganfall oder andere ernste neurologische Ursachen hinweisen — sie gehören nicht in die HNO-Praxis, sondern direkt in die Notaufnahme. Im Zweifel lieber einmal zu viel den Notruf wählen.

Für alles andere gilt: Lassen Sie unklaren, wiederkehrenden Schwindel in Ruhe abklären. Je genauer die Diagnose, desto gezielter die Behandlung — und desto eher kommen Sie aus dem Wechsel von Hoffen und Bangen heraus, der für viele Patienten mit unklarem Schwindel das eigentlich Belastende ist.

Leiden Sie unter wiederkehrenden Schwindelattacken, ohne dass bisher eine klare Diagnose gefunden wurde? In der HNO-Praxis Dr. Dewes in Saarlouis stehen Ihnen die komplette Hör- und Gleichgewichtsdiagnostik mit Audiometrie, Videonystagmographie, kalorischer Prüfung und Video-Kopfimpulstest (vHIT) zur Verfügung. Wir klären die Innenohr- und Gleichgewichtsorgan-Funktion ab, ordnen die Beschwerden in die Differenzialdiagnose ein und stimmen die weitere Versorgung — wo nötig gemeinsam mit der Neurologie — auf Sie ab. Vereinbaren Sie Ihren Termin bequem online unter drdewes.de/online-termine oder rufen Sie uns an: 06831 2055.

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Häufige Fragen

Ist vestibuläre Migräne dasselbe wie Morbus Menière? Nein. Beide Erkrankungen verursachen wiederkehrende Schwindelattacken, der entscheidende Unterschied liegt aber im Hören: Beim Morbus Menière gehört ein dokumentierter, oft fortschreitender Hörverlust im betroffenen Ohr zu den Diagnosekriterien. Bei der vestibulären Migräne bleibt das Hören in der Regel unauffällig, allenfalls treten kurzzeitige, leichte Veränderungen auf. Auch Ohrdruck und anhaltender Tinnitus sind beim Menière typisch, bei der vestibulären Migräne dagegen selten.

Kann ich vestibuläre Migräne auch ohne Kopfschmerzen haben? Ja. Bei einem erheblichen Teil der Patienten treten die Schwindelattacken ganz ohne den klassischen einseitigen Migränekopfschmerz auf. Manchmal war eine Migräne mit Kopfschmerz vor vielen Jahren einmal da und ist längst verschwunden. Statt des Kopfschmerzes müssen für die Diagnose andere Migränesymptome vorliegen — etwa ausgeprägte Licht- oder Lärmempfindlichkeit oder eine visuelle Aura.

Wie wird die Diagnose gestellt? Die Diagnose ist klinisch — es gibt keinen Blutwert und keine Bildgebung, die sie beweist. Entscheidend ist die ausführliche Anamnese (Anfallsdauer, Häufigkeit, Begleitsymptome, Migräne in der Familie) zusammen mit dem Ausschluss anderer Schwindelursachen. Dazu gehören Hörtest, Video-Kopfimpulstest (vHIT), Videonystagmographie und kalorische Prüfung. Die Bárány Society verlangt mindestens fünf typische Episoden, bevor die Diagnose gestellt werden darf.

Welche Medikamente helfen? Im akuten Anfall werden vor allem Antiemetika (z. B. Dimenhydrinat, Metoclopramid) eingesetzt, bei Kopfschmerzen zusätzlich Schmerzmittel. Zur Vorbeugung kommen in Anlehnung an die Migräneleitlinie Betablocker (Metoprolol, Propranolol), der Kalziumantagonist Flunarizin, Antiepileptika (Topiramat, Valproinsäure) oder Antidepressiva (Amitriptylin, Venlafaxin) infrage. Die Evidenz ist dünner als bei der klassischen Migräne, die Auswahl gehört in die Hand des behandelnden Neurologen.

Was sind typische Trigger? Häufige Auslöser sind Schlafmangel und unregelmäßiger Schlafrhythmus, Stress (auch die Entlastungsphase danach), hormonelle Schwankungen, Wetterwechsel, ausgelassene Mahlzeiten, Dehydratation und intensive visuelle Reize wie flackerndes Licht. Bestimmte Lebensmittel werden diskutiert (Käse, Rotwein, Schokolade), die Evidenz dafür ist aber dünn und die Auslöser sind individuell sehr unterschiedlich. Ein Schwindel- und Kopfschmerz-Tagebuch hilft, persönliche Muster zu erkennen.