Dieses Beschwerdebild führt viele Patienten jahrelang in die Irre. Immer wieder kommen Schwindelattacken, mal als Drehen, mal als Schwanken, manchmal mit Übelkeit oder Lichtempfindlichkeit. Das Hören ist aber in Ordnung, die Bildgebung unauffällig, der Lagerungstest negativ, und eine Diagnose gibt es trotzdem nicht. Wer in dieser Lage irgendwann auf den Begriff „vestibuläre Migräne" stößt, hat oft schon eine ganze Reihe von Arztbesuchen hinter sich.
In meiner Praxis in Saarlouis sehe ich regelmäßig Menschen mit dieser Geschichte. Die vestibuläre Migräne, manchmal auch Schwindelmigräne genannt, ist eine der häufigsten Ursachen wiederkehrender Schwindelattacken überhaupt, wird aber oft erst nach Monaten oder Jahren erkannt. Im Folgenden erkläre ich, was hinter der Erkrankung steckt und wie sie sich von Morbus Menière und Lagerungsschwindel unterscheidet. Danach geht es um sinnvolle Untersuchungen und um die Behandlungsmöglichkeiten.
Was ist eine vestibuläre Migräne?
Die vestibuläre Migräne ist eine Form der Migräne, bei der der Schwindel im Vordergrund steht und der Kopfschmerz oft in den Hintergrund tritt. Sie ist eine eigenständige Erkrankung mit klar definierten Diagnosekriterien und kein „Verlegenheitsbefund" für unklare Schwindelfälle. Die internationale Bárány Society und die International Headache Society haben diese Kriterien 2012 erstmals festgelegt und 2022 nochmals überarbeitet.12
Die Erkrankung ist häufiger, als die meisten Patienten vermuten. Eine bevölkerungsrepräsentative deutsche Studie hat eine Lebenszeitprävalenz von rund einem Prozent ermittelt, wobei Frauen etwa dreimal häufiger betroffen sind als Männer.3 In spezialisierten Schwindelambulanzen liegt der Anteil der vestibulären Migräne noch deutlich höher. Zusammen mit dem Morbus Menière und dem gutartigen Lagerungsschwindel bildet sie die dritte große Säule wiederkehrender Schwindelerkrankungen.
Eine vestibuläre Migräne kann auch dann vorliegen, wenn jemand „eigentlich nie" Migräne hatte. Bei einem erheblichen Teil der Patienten treten die Schwindelattacken ganz ohne den klassischen einseitigen Migränekopfschmerz auf, oder der Kopfschmerz war vor vielen Jahren einmal da und ist längst verschwunden. Das macht die Diagnose schwierig.
Wie fühlt sich eine Attacke an?
Die vestibulären Symptome sind vielfältig. Häufig ist ein Drehschwindel, manchmal aber auch ein Schwankschwindel oder eine starke Bewegungsempfindlichkeit, bei der schon das Aufstehen oder eine Kopfwendung Übelkeit auslösen kann. Manche Patienten beschreiben das Gefühl, als würde der Boden „weich" oder das Sichtfeld unruhig.
Die einzelne Attacke dauert nach den Bárány-Kriterien zwischen 5 Minuten und 72 Stunden.1 Das ist ein weiter Rahmen, und er passt gut zu dem, was man in der Praxis sieht. Manche Patienten haben kurze Episoden von einer Viertelstunde, andere liegen einen ganzen Tag flach. Begleitend treten häufig auf:
- Lichtempfindlichkeit (Photophobie) und Lärmempfindlichkeit (Phonophobie), die typischen Migränebegleiter
- Übelkeit und Erbrechen, oft als Folge des Schwindels, manchmal auch unabhängig davon
- bei einem Teil der Patienten eine visuelle Aura mit Lichtblitzen, Zickzacklinien oder Sehfeldausfällen
- Kopfschmerz, der manchmal vorher, manchmal währenddessen und manchmal gar nicht auftritt
- gelegentlich ein leichtes Ohrdruckgefühl oder kurzes Ohrenrauschen, aber nicht typisch ausgeprägt
Charakteristisch ist die Wiederholung. Die Bárány Society verlangt mindestens fünf Episoden, bevor die Diagnose „vestibuläre Migräne" gestellt werden darf.1 Bei mindestens der Hälfte dieser Episoden muss ein Migränesymptom vorhanden sein, entweder Kopfschmerz mit migränetypischen Merkmalen, ausgeprägte Licht- oder Lärmempfindlichkeit oder eine visuelle Aura.
Warum die Diagnose so schwierig ist
Bis die vestibuläre Migräne erkannt wird, vergeht oft viel Zeit, und das hat mehrere Gründe.
Zunächst fehlt ein objektiver Test. Es gibt keinen Blutwert, kein Bild und keine Messung, die die Diagnose beweist. Die Diagnose ergibt sich aus der typischen Anamnese und dem Ausschluss anderer Ursachen.
Außerdem sind die Beschwerden sehr vielfältig. Mal steht der Drehschwindel im Vordergrund, mal die Bewegungsempfindlichkeit, mal die Übelkeit. Mal kommt Kopfschmerz dazu, mal nicht. Das passt nicht zu dem, was sich viele Patienten und manchmal auch ihre Ärzte unter einer „typischen Migräne" vorstellen.
Und schließlich sind andere Schwindelursachen häufig. Im Lauf der Abklärung muss zuerst der Lagerungsschwindel ausgeschlossen werden, dann der Morbus Menière, dann eine Entzündung des Gleichgewichtsnervs, dann zentrale Ursachen wie Durchblutungsstörungen oder, selten, ein Tumor. Erst wenn das alles geklärt ist, rückt die vestibuläre Migräne in den Vordergrund.
In meiner Praxis ist es selten ein einziger Untersuchungstermin, der die Diagnose stellt. Häufiger ist es ein Prozess aus Hörtest, Gleichgewichtsdiagnostik, einer ausführlichen Schilderung des Beschwerdeverlaufs und der Frage nach Migräne in der Familie. Mit etwas Zeit fügen sich die Puzzleteile zusammen.
Vestibuläre Migräne oder Morbus Menière?
Die wichtigste Abgrenzung ist die zum Morbus Menière. Beide Erkrankungen verursachen wiederkehrende Schwindelattacken, treten meist im mittleren Lebensalter auf und können mit Ohrsymptomen einhergehen. Der entscheidende Unterschied liegt im Hören.
| Merkmal | Vestibuläre Migräne | Morbus Menière |
|---|---|---|
| Anfallsdauer | 5 Minuten bis 72 Stunden | 20 Minuten bis 12 Stunden |
| Hörverlust im betroffenen Ohr | nicht typisch, allenfalls leicht und flüchtig | dokumentierter, oft fortschreitender Hörverlust (Tieftonbereich) |
| Ohrgeräusch (Tinnitus) | gelegentlich, meist kurzzeitig | typisch und oft anhaltend |
| Druckgefühl im Ohr | selten | typisch |
| Migränesymptome (Licht-/Lärmempfindlichkeit, Aura, Kopfschmerz) | typisch | nicht typisch |
| Auslöser | Schlafmangel, Stress, hormonelle Schwankungen, Wetterwechsel | weniger klar definiert |
Der dokumentierte Hörverlust ist beim Morbus Menière ein zwingendes Diagnosekriterium.4 Bei der vestibulären Migräne kann zwar in 12 bis 20 Prozent der Fälle eine leichte Hörminderung gemessen werden, meist aber nur wenige Dezibel im Tieftonbereich und oft nicht reproduzierbar.5 Mit dem klassischen, anhaltenden Innenohrhörverlust beim Menière ist das nicht zu vergleichen.
Es gibt allerdings auch Patienten, die beide Diagnosekriterien erfüllen. Die Fachwelt spricht dann von einer Kombination aus Menière und vestibulärer Migräne. In diesen Fällen wird in der Regel zuerst der Morbus Menière diagnostiziert; eine zweite Diagnose kommt nur dazu, wenn sich zwei klar unterscheidbare Attackentypen abgrenzen lassen.5
Vestibuläre Migräne oder Lagerungsschwindel?
Die Abgrenzung zum gutartigen Lagerungsschwindel (BPPV) ist meist klinisch eindeutig. Beim BPPV dauern die Schwindelattacken nur wenige Sekunden und werden gezielt durch eine bestimmte Kopf- oder Körperbewegung ausgelöst, typischerweise beim Hinlegen, Umdrehen im Bett oder Aufrichten. Vestibuläre-Migräne-Attacken dauern dagegen mindestens fünf Minuten, häufig deutlich länger, und sind nicht an einen bestimmten Lagewechsel gebunden.5
In der Praxis ist die wichtigste differenzialdiagnostische Untersuchung beim Verdacht auf BPPV das Lagerungsmanöver nach Dix-Hallpike. Wer dabei einen typischen Lagerungsnystagmus zeigt, hat BPPV und damit wahrscheinlich nicht (oder nicht ausschließlich) eine vestibuläre Migräne. Vertiefende Informationen zum Lagerungsschwindel finden Sie auf unserer Spezialseite lagerungsschwindel.com.
Diagnose in der HNO-Praxis
Die Diagnose der vestibulären Migräne beginnt mit dem Gespräch. Ich frage, wie lange die Anfälle dauern, wie häufig sie auftreten und ob es Auslöser gibt. Wichtig ist auch, ob Migräne, Übelkeit oder Lichtempfindlichkeit in der Familie bekannt sind und ob gleichzeitig Hörveränderungen auftreten. Diese Anamnese ist der mit Abstand wichtigste Baustein der Diagnostik.
Dann folgt die apparative Untersuchung, vor allem um andere Ursachen auszuschließen. In meiner Praxis stehen dafür mehrere Verfahren zur Verfügung, die ich auf der Seite Hör- und Gleichgewichtsstörungen ausführlicher beschreibe.
- Die Audiometrie (Hörtest) ist wichtig zur Abgrenzung des Morbus Menière. Bei der vestibulären Migräne ist der Hörtest meist unauffällig oder zeigt nur eine leichte, flüchtige Veränderung.
- Der Video-Kopfimpulstest (vHIT) prüft die Funktion der einzelnen Bogengänge des Gleichgewichtsorgans. Bei vestibulärer Migräne ist er meist normal, er hilft hier vor allem beim Ausschluss einer einseitigen Funktionsstörung.5
- Videonystagmographie (VNG) und kalorische Prüfung messen die Reaktion des Gleichgewichtsorgans auf Wärme- und Kältereize. In rund 10 bis 20 Prozent der Patienten mit vestibulärer Migräne lässt sich eine leichte Untererregbarkeit nachweisen. Sie beweist die Diagnose also nicht, schließt sie aber auch nicht aus.5
Manche Patienten kommen enttäuscht aus einer Untersuchung, weil „alles normal" war. Ein unauffälliger Vestibularstatus schließt eine vestibuläre Migräne aber nicht aus. Typisch ist hier sogar eher, dass die Geräte nichts Auffälliges finden. Die Diagnose bleibt klinisch.5
Außerdem braucht es die Zusammenarbeit mehrerer Fachrichtungen. Die HNO-Praxis klärt das Innenohr und das Gleichgewichtsorgan ab und schließt periphere Ursachen aus. Die eigentliche Migränetherapie liegt schwerpunktmäßig bei der Neurologie, und bei dieser Erkrankung arbeiten beide Hand in Hand.
Auslöser erkennen
Wie bei der klassischen Migräne gibt es auch bei der vestibulären Migräne typische Auslöser, die Attacken provozieren können. Wer sie kennt, kann sie zumindest teilweise meiden.
- Schlafmangel und unregelmäßiger Schlafrhythmus
- Stress und auch die Entlastungsphase danach („Wochenend-Migräne")
- hormonelle Schwankungen, viele Frauen berichten von einem Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus
- Wetterwechsel und Luftdruckänderungen
- bestimmte Lebensmittel, diskutiert werden Käse, Rotwein, Schokolade, glutamathaltige Speisen; die Evidenz ist allerdings dünn, und individuelle Auslöser sind sehr unterschiedlich
- lange ausgelassene Mahlzeiten und Dehydratation
- intensive visuelle Reize, zum Beispiel flackerndes Licht oder bewegte Bildschirminhalte
Am meisten hilft im Alltag ein Schwindel- und Kopfschmerz-Tagebuch, das Sie über einige Wochen führen. Notieren Sie Anfälle, vermutete Auslöser, Schlafdauer, Mahlzeiten, Stresslevel und als Frau auch den Zyklustag. Solche Tagebücher zeigen oft Muster, die im Alltag unsichtbar bleiben, und sind die Grundlage für eine sinnvolle Anpassung des Lebensstils.
Behandlung: Akut, Vorbeugung, Lebensstil
Die Behandlung der vestibulären Migräne hat zwei Ebenen, die Akutbehandlung während eines Anfalls und die Prophylaxe, mit der die Attacken seltener werden sollen. Dazu kommen Lebensstilmaßnahmen und bei chronisch unsicherem Gleichgewicht die vestibuläre Rehabilitation.
Akutbehandlung
Im akuten Anfall geht es darum, Übelkeit und Schwindel zu lindern. Eingesetzt werden vor allem Antiemetika (Mittel gegen Übelkeit) wie Dimenhydrinat oder Metoclopramid sowie Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Paracetamol, falls Kopfschmerzen mit auftreten.6
Die Rolle der Triptane, der klassischen Migräne-Akutmedikamente, ist bei der vestibulären Migräne weniger gut belegt als bei der Migräne mit Kopfschmerz. Die Evidenz ist eingeschränkt, ein individueller Therapieversuch kann sinnvoll sein, eine generelle Standardempfehlung lässt sich daraus aber nicht ableiten.65 Diese Entscheidung trifft der behandelnde Arzt, bei vestibulärer Migräne typischerweise der Neurologe.
Prophylaxe
Wenn die Attacken häufig auftreten oder den Alltag erheblich beeinträchtigen, wird über eine vorbeugende medikamentöse Therapie nachgedacht. In Anlehnung an die Empfehlungen der allgemeinen Migräneleitlinie kommen verschiedene Wirkstoffgruppen in Frage.5
- Betablocker: Metoprolol, Propranolol
- Kalziumantagonist: Flunarizin
- Antiepileptika: Topiramat, Valproinsäure
- Antidepressiva: Amitriptylin, Venlafaxin
Die Evidenz für die Prophylaxe der vestibulären Migräne ist insgesamt dünner als bei der klassischen Migräne. Die größte randomisierte Studie zu Metoprolol bei vestibulärer Migräne (PROVEMIG) zeigte keinen signifikanten Vorteil gegenüber Placebo. Allerdings musste die Studie wegen schleppender Rekrutierung vorzeitig beendet werden und war damit zu klein, um einen tatsächlichen Effekt sicher nachzuweisen.7 Im Praxisalltag helfen diese Substanzen vielen Patienten, aber nicht allen, und ob es bei Ihnen wirkt, lässt sich vorher nicht sagen.
Die CGRP-Antikörper sind eine relativ neue Substanzklasse, die bei der klassischen Migräne mit Kopfschmerz inzwischen einen festen Platz hat. Für sie gibt es seit 2024 die erste positive randomisierte Pilotstudie auch für die vestibuläre Migräne (Galcanezumab, INVESTMENT-Studie).8 Es handelt sich um eine kleine Studie über drei Monate; weitere Untersuchungen laufen. Für die vestibuläre Migräne sind diese Antikörper bislang nicht zugelassen. Eine Verordnung wäre off-label, und die Kasse zahlt sie dann oft nicht. Ob daraus eine echte Option wird, muss sich in den nächsten Jahren zeigen.
Zwei Sicherheitshinweise gehören in jede Beratung zur Migräneprophylaxe. Topiramat und Valproinsäure dürfen bei Frauen im gebärfähigen Alter nur unter sicherer Empfängnisverhütung verordnet werden, weil beide Wirkstoffe das ungeborene Kind schwer schädigen können. Flunarizin sollte nicht über lange Zeit eingenommen werden; bei längerer Anwendung sind Müdigkeit, Gewichtszunahme und in seltenen Fällen Parkinson-ähnliche Bewegungsstörungen möglich.
Vestibuläre Rehabilitation
Manche Patienten haben auch zwischen den Attacken eine anhaltende Unsicherheit beim Gehen, eine erhöhte Bewegungsempfindlichkeit oder ein Gefühl von „Watte unter den Füßen". Hier hat die vestibuläre Rehabilitationstherapie (gezielte Gleichgewichtsübungen unter physiotherapeutischer Anleitung) einen festen Platz und kann Schwindel und Unsicherheit nachweislich lindern.6
Lebensstil
So wenig spektakulär es klingt, die nicht-medikamentösen Maßnahmen sind oft die wirksamsten.
- regelmäßiger Schlaf zu möglichst gleichen Uhrzeiten
- regelmäßige Mahlzeiten ohne längeres Auslassen
- ausreichend trinken
- Stress abbauen, etwa mit Sport, Entspannungstechniken und gegebenenfalls psychotherapeutischer Unterstützung
- erkannte Auslöser meiden, soweit es im Alltag geht
- maßvoller Koffein- und Alkoholkonsum
Was Sie selbst tun können
Auch wenn die vestibuläre Migräne eine ärztlich abzuklärende Erkrankung ist, können Sie selbst einiges beitragen.
Führen Sie ein Tagebuch, wie oben beschrieben. Es ist die Grundlage für jede sinnvolle Anpassung.
Setzen oder legen Sie sich im Anfall hin, suchen Sie einen ruhigen, abgedunkelten Raum, reduzieren Sie Reize. Fahren Sie während eines Anfalls auf keinen Fall Auto und bedienen Sie keine Maschinen.
Wenn Sie schon eine gesicherte Diagnose und vom Arzt ein Akutmedikament bekommen haben, nehmen Sie es früh in der Attacke. Später eingenommen wirkt es erfahrungsgemäß schlechter.
Haben Sie Geduld. Die vestibuläre Migräne ist eine chronische Erkrankung, aber sie verläuft oft schubweise. Es gibt Phasen mit vielen Attacken und Phasen mit Ruhe. Bei vielen Patienten bessert sich der Verlauf über die Jahre.
Wann Sie ärztliche Hilfe brauchen — und wann sofort
Wenn Sie zum ersten Mal einen heftigen Schwindelanfall erleben, sollten Sie zeitnah einen Arzt aufsuchen. Eine erstmalige Schwindelattacke ist immer abklärungsbedürftig.
Bei wiederkehrenden Schwindelattacken über mehrere Wochen oder Monate ist eine HNO-ärztliche Abklärung sinnvoll, gerade dann, wenn keine Diagnose vorliegt und Sie sich „im diagnostischen Niemandsland" fühlen. Oft lassen sich die wichtigsten anderen Ursachen schon in einer ausführlichen Sprechstunde einordnen.
Es gibt aber Warnzeichen, bei denen Sie nicht warten dürfen. Wählen Sie sofort den Notruf 112, wenn der Schwindel gemeinsam mit einem oder mehreren der folgenden Symptome auftritt:
- einseitige Lähmung oder Taubheit im Gesicht, Arm oder Bein
- Sprach- oder Sehstörungen, Doppelbilder
- plötzliche, ungewohnt starke Kopfschmerzen („Vernichtungskopfschmerz")
- Bewusstseinsstörung oder Verwirrtheit
- Sturzattacken ohne Vorwarnung
- heftige, anhaltende Übelkeit mit anhaltendem Schwindel, der sich nach Stunden nicht bessert
Dahinter können ein Schlaganfall oder andere ernste neurologische Ursachen stecken, deshalb gehört die Abklärung dann direkt in die Notaufnahme. Im Zweifel lieber einmal zu viel den Notruf wählen.
Unklaren, wiederkehrenden Schwindel ohne solche Zeichen können Sie in Ruhe abklären lassen. Für viele Patienten mit unklarem Schwindel ist gerade der Wechsel von Hoffen und Bangen das eigentlich Belastende, und eine klare Diagnose hilft, da herauszukommen.
Wenn Sie unter wiederkehrenden Schwindelattacken leiden und bisher keine klare Diagnose haben, können wir in der HNO-Praxis Dr. Dewes in Saarlouis die Hör- und Gleichgewichtsdiagnostik mit Audiometrie, Videonystagmographie, kalorischer Prüfung und Video-Kopfimpulstest (vHIT) machen. Wir prüfen Innenohr und Gleichgewichtsorgan, ordnen die Beschwerden ein und planen die weitere Versorgung, wo nötig gemeinsam mit der Neurologie. Vereinbaren Sie Ihren Termin online unter drdewes.de/online-termine oder rufen Sie uns an: 06831 2055.